Aanmelden / Onze praktijk | wedentalfraneker.nl

Aanmelden nieuwe patiënt

Voordat wij u kunnen inschrijven, vragen wij u onderstaand aanmeldformulier in te vullen.
Wilt u zo vriendelijk zijn de patiëntgegevens van uw vorige tandarts op te vragen?
Liefst ontvangen wij deze gegevens per mail: 500125014@lms.lifeline.nl

Bewindvoering en/of Schuldhulpsanering
Staat u onder bewindvoering en/of onder schuldhulpsanering, dan bent u verplicht dit vooraf aan ons schriftelijk te melden. Wij willen u graag, in overleg met uw bewindvoerder, helpen.

WE Dental Franeker stelt zich niet verantwoordelijk voor achtergehouden informatie en/of de kosten die voortvloeien uit nalatigheid.

Aanhef *

Dhr
Mw
Bionair

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

BSN nummer *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en Woonplaats *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer *

E-mailadres *

Wie is uw huidige tandarts? N.B. nog uit te voeren behandelingen of pijnklachten zullen door uw huidige tandarts moeten worden behandeld voordat wij u kunnen inschrijven *

Wie is uw huisarts? *

Wat is de reden dat u bij uw huidige tandarts weggaat? *

Hoe staat u tegenover het feit dat u door een team wordt behandeld ipv door 1 tandarts die alles zelf doet? *

Ik heb kennis genomen van de huisregels van WE Dental Franeker en ik ga hiermee akkoord *